Erst, wenn der Konflikt anerkannt wird,
kann eine bewußte Entscheidung getroffen werden.
Arbeiten zu Konfliktsituationen in der Medizin am Anfang und Ende des Lebens

Muß dieses Kind am Leben bleiben?

Der Fortschritt in Medizin und Technik hat den Graben zwischen dem medizinisch Machbaren und dem Finanzierbaren in den letzten Jahren rapide vergrößert. Damit stellt sich erneut die Frage nach dem Behandlungsziel in der Medizin. Wird dies ausschließlich von der Lebensverlängerung bestimmt oder gibt auch die individuelle Lebensqualität eines Menschen den Ausschlag? In Großbritannien werden Nierentransplantationen oder Dialyse nicht mehr bei Kranken über 65 vorgenommen, wenn diese die Kosten nicht selbst tragen. Die Entwicklungen der High-Tech Medizin sowie begrenzte Ressourcen werfen die Frage nach dem Wert menschlichen Lebens mit neuer Dringlichkeit auf. Das Beispiel aus England zeigt nur besonders krass, daß die medizinische Praxis die Annahme, wonach jedes menschliche Leben unverletzlich und gleich wertvoll ist, längst ausgehöhlt hat. Mit diesem Problem befassen sich die beiden Arbeiten "Muß dieses Kind am Leben bleiben" von P.Singer und H.Kuhse sowie "Die Heiligkeit des Lebens in der Medizin" von H.Kuhse.

Das Buch "Muß dieses Kind am Leben bleiben?" hatte der Rowohlt Verlag im Herbst 1992 angekündigt. Zahlreiche Behinderteninitiativen protestierten daraufhin heftig gegen das Vorhaben des Verlages. Das Buch, so sagten sie, trage zur Diskriminierung Behinderter bei und greife nationalsozialistisches Gedankengut auf. Unter dem massiven Druck verzichtete Rowohlt schließlich auf eine Veröffentlichung. Damit schien eine sachliche Debatte über ethische Fragen moderner Medizin vereitelt zu sein. Als dann das Buch im vorletzten Jahr im Harald Fischer Verlag erschien, diskutierten Kuhse und Singer darüber mit Theologen, Philosophen, Rechtsmedizinern und Strafrechtlern in Erlangen. Damit hatten die beiden Philosophen zum ersten Mal in Deutschland die Möglichkeit, ihre Thesen ungestört, wenn auch weitgehend unter Ausschluß der Öffentlichkeit, vorzustellen. In früheren Jahren haben gegnerische Gruppen Diskussionen mit ihnen oder über Thesen regelmäßig gewaltsam unterbrochen. (1) Auch in der Erlanger Diskussion stand ein großer Teil der etwa 25 Gesprächsteilnehmer/-innen den Thesen von Kuhse und Singer kritisch gegenüber. Doch niemand bezweifelte, daß sie wichtige Fragen formulieren, denen man in der fortgeschrittenen Medizin nicht ausweichen kann. Fragen, von denen nicht nur Krankenhäuser betroffen sind, sondern auch Behinderteneinrichtungen, Hospize oder Schwangerschafts-konfliktberatungsstellen.

Es ist im angelsächsischen Raum auch in der Ethik üblich, provokative Titel zu wählen, da dies das Interesse am Thema und die Lust zu denken gewöhnlich steigert. Das Buch mit dem auf englisch provozierenden Titel "Should the baby live?’ behandelt ethische Probleme im Umgang mit schwerstbehinderten Babys. Muß das Leben schwerstbehinderter Babys um jeden Preis verlängert werden? Gehört zur Würde des Menschen nur das Recht auf Leben, oder gibt es auch ein Recht auf Sterben? Wer entscheidet in wessen Interesse über solche Fragen?

Singer und Kuhse warnen gleich zu Beginn: "Dieses Buch kommt zu Schlußfolgerungen, die manche Leser beunruhigen werden. Wir sind der Meinung, daß es unter bestimmten Umständen ethisch gerechtfertigt ist, das Leben mancher schwerstbehinderter Neugeborener zu beenden." Die vorgetragenen Argumente sind für das deutschsprachige Publikum keineswegs neu. Sie sind überwiegend bekannt durch bereits früher veröffentlichte Arbeiten nicht nur von Singer und Kuhse sondern auch von anderen englisch- und deutschsprachigen Autoren und Autorinnen. (2) Die Probleme, die in dem Buch erörtert werden, sind keine akademischen Konstrukte, sondern verweisen auf eine widersprüchliche Praxis in Medizin und Rechtsprechung (3). Aufgrund der im ersten Kapitel ausführlich dargestellten Fallbeispiele stellen Kuhse und Singer folgende Fragen:

1. Ist es richtig, ein behindertes Kind medizinisch weniger zu behandeln, um das Leben zu verlängern als ein "normales" Baby? Wenn das so ist, wie schwer muß die Behinderung sein? Ist menschliches Leben immer gleich wertvoll oder ist die Qualität des Lebens von Bedeutung?

2. Wer soll diese Entscheidungen treffen? Eltern, Ärzte, Gerichte?

3. Wessen Interesse soll dabei berücksichtigt werden? Das des Babys, der Eltern oder der anderen Kinder, die diese Eltern möglicherweise haben könnten?

4. Wenn es ethisch vertretbar ist, die Einwilligung für eine lebensrettende Operation zurückzuweisen, kann man dann auch die Ernährung verweigern?

5. Kann es ethisch vertretbar sein, eine Operation abzulehnen mit dem Wissen, daß das Baby langsam stirbt, aber unvertretbar, durch eine tödliche Spritze das Leiden zu verkürzen?

Spätestens beim Stichwort vom lebens(un)werten Leben tauchen in Deutschland die Erinnerungen an die Naziverbrechen auf. Doch der Massenmord des Nationalsozialismus und das Anliegen von Kuhse und Singer, der selbst Jude ist und Großeltern in den Konzentrationslagern der Nazis verloren hat, haben nichts gemeinsam: Richtig verstanden bedeutet Euthanasie, einen guten Tod herbeizuführen, in dem Sinne, daß dieser Tod für das Wesen, dessen Tod es ist, eine Wohltat ist oder ihm Leiden erspart. Die sogenannten Euthanasie-Programme der Nazis ließen das vollständig außer acht; sie waren einfach ein Weg, Menschen loszuwerden, die man als wertlose Masse betrachtete." (4) Die Frage nach einem lebenswerten Leben betrachten Kuhse und Singer nicht vom Rassestandpunkt des germanischen Volkes aus, sondern aus der Perspektive der betroffenen Individuen und der Angehörigen.

Die Position der Eltern wollen Kuhse und Singer in dieser Frage stärken. Diese sollen, unter strenger öffentlicher Kontrolle, die Entscheidung für den Tod eines schwerstbehinderten Kindes selbst treffen können nach ärztlicher Beratung und unter Aufsicht eines Prüfungsgremiums.

Eine der Thesen des Buches ist, daß man um die Bewertung der Qualität eines Lebens in bestimmten Fällen nicht herumkommt und daß eine solche Bewertung in Krankenhäusern immer schon vorgenommen wird. In der Regel durch Ärztinnen oder Ärzte, die beschließen, bei einem schwerbehinderten Kind auf die Behandlung eines an sich harmlosen Leidens (z.B. Blinddarmentzündung) zu verzichten, die sie bei einem gesunden Kind behandeln würden. Sie gehen dann entweder davon aus, daß das Kind ohnehin bald sterben wird oder, wenn nicht, ein Leben unter größten Schmerzen und Qualen führen wird. Dies trifft z.B. zu bei Anenzephalus Kindern, die fast ohne Gehirn geboren werden oder bei schwerer Form von Spina-Bifida (offener Rücken). Hierbei tritt das Rückenmark offen hervor; mehrere Operationen sind notwendig, um das Leben zu erhalten, etwa das Einsetzen eines Ventils zum Ableiten von Flüssigkeit, die sich im Kopf ansammelt. Trotz aller medizinisch-technischen Hilfe ist mit schwerer Lähmung, Verformungen der Beine und des Rückgrates und meist ausgeprägter geistiger Behinderung zu rechnen. Man schätzt, daß in Deutschland etwa 2000 schwerbehinderte Kinder in dieser Weise nichtbehandelt werden.

Kuhse und Singer sehen zwischen dieser Art des Sterbenlassens (durch Nichtbehandlung) und der direkten Beendigung eines längeren qualvollen Leidens bzw. zwischen passiver und aktiver Euthanasie keinen moralisch signifikanten Unterschied. In beiden Fällen, so sagen sie, handelt es sich um eine Handlung (auch eine Nichtbehandlung ist eine Handlung) die auf den Tod des Kindes abzielt. Eine solche Handlung ist ohne vorhergehende Bewertung der Qualität des jeweiligen Lebens nicht möglich.

Interessanterweise kam auch der 110. Chirurgenkongreß 1993 in München, zu dem Ergebnis, daß das medizinisch Machbare sich immer an der "individuellen Lebensqualität (sic!) des Patienten" messen müsse. Der Kongreßpräsident Hans-Martin Becker sagte in dem Zusammenhang, Chirurgen stünden oft in Situationen, in denen die Grenze zwischen aktiver und passiver Sterbehilfe nicht mehr auszumachen sei. (5)

"Heiligkeit des Lebens"

Trotzdem ist zu fragen, warum nicht alles getan werden soll, um das Leben zu verlängern, da doch alles menschliche Leben gleich wertvoll ist. Hierauf entgegnen die Autoren, daß dies letztlich eine christlich geprägte Sichtweise sei, derzufolge alles (menschl.) Leben heilig bzw. von Gott geschenkt sei. Es handelt sich hierbei um einen Glaubenssatz, der nicht rational begründbar ist. Die bloße Zugehörigkeit zur Spezies Mensch kann allein kein moralisch relevantes Kriterium sein ebensowenig wie es die Zugehörigkeit zu einer bestimmten Rasse sein kann. Oder anders gesagt: In der Ethik (auch in der theologischen) geht es um Interessenabwägung. Bestimmte Interessen kann jemand nur haben, wenn bestimmte Fähigkeiten vorhanden sind. So lassen sich Unterschiede machen zwischen Lebewesen, die sich dessen bewußt sind, daß sie leben und leben wollen und solchen, die dies nicht können. D. h. die moralisch relevante Grenze verläuft nicht parallel zur biologischen (zwischen Tier und Mensch) sondern zwischen Lebewesen, die Fähigkeit haben, so etwas wie Interesse zu leben überhaupt zu verspüren und solchen, die das nicht haben. Hiermit beziehen sich die Autoren u.a. auf den Philosophen John Locke oder auch den protestantischen Theologen J.F. Fletcher.

Eine solche Position, so wird oft behauptet, sei vor allem für erwachsene Behinderte diskriminierend. Doch dagegen halten Kuhse und Singer, daß diejenigen, die überhaupt ein Interesse zu leben haben, von diesen Überlegungen in der Praxis überhaupt nicht betroffen sind. Im Gegenteil halten sie es für eine Pflicht, alles Erdenkliche zu tun und keinen Aufwand zu scheuen, um das Leben eines behinderten Kindes zu verbessern, wenn man sich erst einmal dafür entschieden hat. Allerdings fragen sie auch, ob die Lebensqualität zu den finanziellen Kosten immer in einem vertretbaren Verhältnis steht. Die Beispiele, die sie anführen, lassen zumindest Zweifel aufkommen. Die Frage, ob nicht die immensen Summen, die die mehrfachen oft qualvollen Operationen von Schwerstbehinderten verschlingen, die diese selbst eben nicht als Wohltat empfinden, besser für Behinderteneinrichtungen oder die medizinische Versorgung von Kindern in Entwicklungsländern ausgegeben werden sollten, ist nicht leicht zu beantworten. Zu ihrer Beantwortung plädieren Kuhse und Singer für das Abwägen von Interessen, und zwar der vitalen Interessen einzelner Menschen, nicht der Interessen des Staates an leistungsfähigen, mehrwertschaffenden Individuen.

Kuhse und Singer stützen ihre Ethik auf Grundsätze, die auch Nichtchristen akzeptieren können. Dabei weisen sie darauf hin, daß eine Gesetzgebung in demokratischen Staaten, in denen Kirche und Staat voneinander getrennt sind, nicht auf religiösen Prinzipien basieren darf, denen vielleicht einige Angehörige dieses Staates nicht folgen können, da sie einer anderen oder keiner Religion zugehören. Die Lehre von der Heiligkeit (menschlichen) Lebens ist ein solches Prinzip. Bei anderen religiösen Grundhaltungen verhält es sich im übrigen nicht anders. Niemand fordert heute ernsthaft mehr ein gesetzliches Verbot des nichtehelichen Geschlechtsverkehrs, obwohl dies ein Bestandteil christlicher Moral ist und viele Menschen nach einem solchen Grundsatz leben. Dies bedeutet jedoch nicht, daß nicht auch eine staatliche Gesetzgebung auf christlicher Lehre basieren kann, sofern sie rational begründbar ist.

Den Konflikt anerkennen

Mit den hier beschriebenen Kriterien für die Überlegung, ob ein Leben verlängert werden soll oder nicht, wird eine einheitliche widerspruchsfreie Praxis nicht erzielt. Es wird immer eine Ermessensfrage bleiben, ob man ein Leben für lebenswert hält oder nicht. Nur: man löst den Konflikt nicht, indem man die Augen verschließt. Daß dies auch gar nicht geht, erfährt vor allem das Personal in Krankenhäusern oft schmerzhaft. Die Last der Entscheidung, der Abwägung, können und wollen Kuhse und Singer nicht nehmen. Im Gegenteil, während die Lehre von der Heiligkeit des Lebens nicht einmal den Konflikt und damit die Notwendigkeit einer Entscheidung überhaupt im Blick hat, da ja außer dem generellen Erhalt des Lebens keine Handlung ethisch vertretbar ist, plädieren sie für bewußte Entscheidungen auf einer rationalen Grundlage. Dies ist in einer Zeit, in der aufgrund der weitentwickelten Medizin immer mehr Möglichkeiten existieren, (biologisches) Leben zu verlängern, "technologische Imperative" (Kuhse, Singer), dringend erforderlich.

Zu verantwortungsbewußtem Handeln gehört das Fällen von Entscheidungen in Konfliktsituationen. Diejenigen, die glauben, diese Verantwortung Gott oder der Natur überlassen zu können, vergessen, daß jeder medizinische Eingriff ein Eingriff in natürliche Vorgänge oder göttlichen Willen ist. Sie müssen sich fragen lassen, welche Rolle in ihrem Denken der Medizin zugestanden wird. Gibt die Medizin nicht ihrerseits bereits Antworten vor, die vielleicht auch nicht "gottgewollt" sind? Wenn ein Kind ohne medizinische High-Tec längst gestorben wäre, woher nehmen Ärztinnen und Ärzte das Recht, diese Leben zu verlängern? Wenn in solchen Fällen alles medizinisch Mögliche getan wird, verwandelt man ein ethisches Problem in ein technisches.

Medizinische Eingriffe werden in der Regel im Interesse der Betroffenen durchgeführt. Singer und Kuhse sagen, daß es manchmal auch das Beste für einen Menschen ist, zu sterben, weil das sein qualvolles Leiden beende. Ganz sicher wird man sich bei einer solchen Entscheidung vielleicht nie sein können, dessen sind sich die Autoren wohl bewußt. Man wird nie Kriterien haben, um die Grenze z.B. zwischen schwerst und weniger schwer behinderten Menschen zweifelsfrei und womöglich unabhängig vom je konkreten Fall ziehen zu können. Entscheidungen dieser Art sind also häufig unvollkommen. Doch das ist kein Grund, das Problem nicht zur Kenntnis zu nehmen und damit vor allem Ärzte und Eltern in einer rechtlich und ethisch ungeklärten Situation allein zu lassen. Es ist das Verdienst dieses Buches, daß es den Konflikt, nämlich die Frage, auf welcher Grundlage Leben geschützt (und verlängert) werden soll, in seinem ganzen Ausmaß beschreibt sowie rationale Entscheidungskriterien anbietet.

Das Buch "Muß dieses Kind am leben bleiben" entspricht in seiner Argumentation einer späteren Arbeit von Helga Kuhse, die im letzten Jahr unter dem Titel "Die Lehre von der "Heiligkeit des Lebens" in der Medizin" erschienen ist. Kuhse unterzieht das Prinzip von der Heiligkeit des menschlichen Lebens einer grundlegenden philosophischen Kritik. Sie stellt fest, daß es in der medizinischen Praxis immer wieder eingeschränkt wird, da es zwar als verboten angesehen wird, einen Menschen zu töten oder lebensverlängernde Maßnahmen auf Urteile über die Qualität dieses Lebens zu gründen, daß es aber in bestimmten Fällen als erlaubt gilt, den Tod nicht zu verhindern. Die Widersprüchlichkeit des eingeschränkten Prinzips von der Heiligkeit des Lebens ergibt sich nach Kuhse aus philosophisch fehlerhaften und moralisch irrelevanten Unterscheidungen. So werde etwa zwischen Verursachen und Dulden des Todes bzw. Sterbenlassen unterschieden oder zwischen Handlungen und Unterlassungen sowie gewöhnlichen und außergewöhnlichen Behandlungsmethoden. Eine Ärztin, die sich entschließt, bei einem schwerstkranken, leidenden Menschen mit Krebs im Endstadium auf eine "außergewöhnliche" Behandlung (z.B. Antibiotika gegen Lungenentzündung) zu verzichten, weiß und will, daß das Ergebnis ihrer Handlung der Tod ist. Dann aber sei es auch zu verantworten, die Qualen dieses Menschen durch eine schnelle Herbeiführung des Todes zu verkürzen. Nicht die Frage nach aktiver und passiver Euthanasie ist für Kuhse moralisch relevant, sondern die Frage, ob der Tod "geduldet" wird oder nicht. Die Beantwortung dieser Frage setzt jedoch eine Bewertung des Lebens voraus. Indem bei einem schwerstkranken Menschen eine Behandlung als ein außergewöhnliches, medizinisch nicht (mehr) sinnvolles Mittel betrachtet wird, das in einem anderen Fall als selbstverständlich gilt, wird implizit eine Bewertung dieses Lebens vorgenommen. Mit begrifflicher Schärfe arbeitet Helga Kuhse die Lebenswert-Urteile heraus, die sich in vielen scheinbar abgesicherten und objektiven Aussagen der Medizin verstecken. Kuhse lehnt die Lehre von der Heiligkeit des Lebens ab, da diese die Frage nach dem Wert menschlichen Lebens zwar heimlich beantwortet, die zugrundeliegenden Kriterien jedoch nicht anzugeben weiß und die Frage danach nicht einmal zuläßt. Der moralisch relevante Kern der Debatte über lebensverlängernde Behandlungen in der Medizin liegt jedoch nach Kuhse genau in der Lebenswert-Frage. Kuhse warnt davor, so zu tun, als ob man dieser Frage ausweichen könne. Sie plädiert für eine offene Diskussion über die Kriterien, die den Ausschlag für die Fortsetzung oder Beendigung einer lebensverlängernden Behandlung geben.

Die deutsche Übersetzung greift erfreulicherweise eine sprachliche Besonderheit des englischen Originals auf, die auf eine einseitige Bevorzugung des männlichen Geschlechts verzichtet. An die Verwendung weiblicher statt wie sonst männlicher Formen gewöhnt sich schnell, wer begreift: Männer sind mitgemeint!